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八南分会　電話相談受付記録フォーム

受付日時

平成年月日 ( )

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相談者
の背景

地区(町名)

相談兼協力者の有無　有　　　無

年令才　妊婦

初産

経産

対象児年令才ヶ月

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知った経緯

パンフレット新生児訪問指導友人、知人より助産師会チラシその他

その他の時は記述してください

＜妊婦＞

＜母親＞

＜児＞

妊娠週数週

つわり体重管理疾病検査その他

1. 母乳について

分泌不足トラブル薬との関係母乳のケア卆乳その他

2. 身体的精神的トラブル

疾病髪の毛が抜けるうつ傾向その他

3. 上の子との接し方について

しつけ

4. その他

1. 授乳について

飲みが悪い母乳&ミルクの与え方その他

2. 離乳食について

3. 湿疹

4. 疾病

5. 子育ての悩み

よく泣くその他

6. 発育、発達について

7. その他

備考

相談終了継続フォロー他機関への紹介

他機関への紹介の時は記述してください

感想、その他

助産師名　

報告者指名

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